OFTALMOLOGIA
AMBIENTE DE ENSINO DE GRADUAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE
RETINOPATIA DIABÉTICA
R. D.G., feminina, 55 anos.
Paciente vem para avaliação de rotina. Não apresenta queixas oftalmológicas. História oftalmológica pregressa negativa.
Refere diagnóstico de diabetes há 8 anos. HAS, dislipidemia. Faz uso de metformina em dose plena. Glicemia de jejum: 157; HbA1c (hemoglobina glicada):9,1%
AVcc 20/20 AO , J1
PIO 14 AO
Nenhuma alteração na biomicroscopia
Imagem de fundo de olho abaixo
Foi orientado sobre a importância do controle glicêmico e combinado o retorno em 1 ano para avalição.
Após 3 anos sem consultar, paciente retorna querendo fazer um óculos, pois está com leve baixa e visão.
Relata má adesão ao tratamento da diabetes.
PIO 14mmHg; AVsc 20/40, J3
Câmara anterior ampla
Fotos abaixo
P3- O que pode estar causando a elevação da pressão e a dor? Qual achado pode aparecer no fundo de olho?
P1 - Qual o nome dos achados das setas? Em qual fase a retinopatia diabética se encontra? Conduta?
RESUMO
Diabetes é uma doença de vasos sanguíneos. Com o excesso de glicose no sistema circulatório, uma reação de glicosilação ocorre entre o açúcar e as proteínas da parede dos vasos. Com o passar dos anos, essa reação leva à desnaturação do colágeno das paredes, criando um espessamento da membrana basal, facilitando um extravasamento de componentes sanguíneos.
Diabetes é a principal causa de cegueira de indivíduos entre 25 e 65 anos. Pode acontecer por múltiplas complicações associadas, como catarata e glaucoma. A condição mais comum é a retinopatia diabética.
A hiperglicemia crônica, hipertensão arterial, hipercolesterolemia e o tabagismo são fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da retinopatia. Indivíduos jovens com diabetes tipo I (dependente de insulina) não desenvolvem retinopatia por pelo menos 3- 5 anos após o surgimento da doença sistêmica. O paciente com diabetes tipo II (não-dependente de insulina) pode apresentar retinopatia no momento do diagnóstico, a qual pode ser a manifestação de apresentação.
É dividida em 2 estágios, os quais costumam ser separados pelos seus achados patológicos e não pelos sintomas do paciente.
1- Retinopatia diabética não-proliferativa
A maioria dos pacientes com retinopatia diabética estão nessa fase. É o estágio inicial da retinopatia e avança de forma lenta. O sinal mais precoce de dano retiniano é os microaneurismas, os quais são permeáveis, facilitando o extravasamento de componentes do plasma para a retina e formando pequenos pontos hemorrágicos (dot and blot). Estes são redondos, pequenos, bem localizados nas camadas profundas da retina e somente serão acompanhados de perda visual se chegarem ao ponto de causar edema macular importante. Edema macular e exsudatos duros (depósitos de lipídios e/ou lipoproteínas, de cor amarelada ao exame, que permaneceram na retina após um edema passado) indicam extravasamento crônico. Com a piora da retinopatia e do dano vascular, a retina começa a apresentar sinais de isquemia, com o aparecimento de manchas algodonosas (cinza /esbranquiçadas - indicam isquemia das fibras nervosas superficiais), acompanhadas de hemorragias intra-retinianas e anormalidades vasculares.
Esse estágio pode ou não ser sintomático e sua duração é variável.
2- Retinopatia diabética proliferativa
Com o andamento das lesões, os vasos acabam completamente ocluídos, acabando com o suprimento sanguíneo de algumas áreas da retina. Em resposta à falta de oxigênio para as células, a retina isquêmica envia substâncias (moléculas angiogênicas, como VEGF) que estimulam o crescimento de novos vasos (neovascularização. É o sinal patológico que define o início dessa fase) em uma tentativa de retomar o suprimento sanguíneo. No entanto, esses novos vasos formados têm problemas anatômicos e funcionais: eles crescem em lugares aleatórios da retina e suas paredes são fracas, propensas a extravasamento de sangue. Eles podem crescer em direção ao gel vítreo e se aderir a ele. Com o movimento e a contração vítrea, essa aderência pode gerar tração na retina, causando um descolamento de retina. Além disso, como os novos vasos são fracos, qualquer tração vítrea pode romper a parede deles, causando uma súbita hemorragia, com subsequente perda de visão. Por fim, os novos vasos podem ser acompanhados por um tecido fibroso, criando uma forte tração na retina.
Como as substâncias angiogênicas (liberadas lá na retina devido à isquemia) podem fluir até a câmara anterior, elas podem gerar neovascularização da íris (rubeosis iridis), atrapalhando a drenagem do humor aquoso pelo trabeculado. Isso pode causar um glaucoma neovascular.
Esse estágio é geralmente sintomático: visão borrada ou moscas volantes.
TRATAMENTO
1- Diabetes sem retinopatia
Controle glicêmico pode impedir ou retardar progressão
Fundo de olho anual
2- Retinopatia diabética não-proliferativa
Depente dos sintomas
Assintomatico: controle glicêmico + exame anual
Sintomatico: injeções Anti-VEGF
3- Retinopatia diabética proliferativa
Laser (não melhora o quadro. Apenas impede piora)
Vitrectomia
Foi explicado que óculos não resolve, novamente salientado sobre a importância do controle glicêmico e combinado o retorno em 1 ano para avalição.
Após 4 anos sem consultar, paciente retorna com dor ocular, hiperemia e baixa acuidade visual AO.
Relata má adesão ao tratamento da diabetes.
AVsc conta dedos 50cm AO PIO 30mmHg AO; Câmara anterior ampla
Fotos abaixo
P2- Quais são os nomes dos achados das setas? Em que fase se encontra a Retinopatia diabética?
RESPOSTAS
R1- Retinopatia diabética não proliferativa
R2 - Retinopatia diabética não-proliferativa moderada
R3 - Os neovasos da íris podem estar prejudicando a drenagem do humor aquoso, elevando a pressão intraocular, o que gera dor, quando muito elevada. A baixa acuidade visual é devida a importante hemorragia acometendo o eixo visual